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Free kidney

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腎臓移植が行われるようになると人体同士の腎臓移植においてドナーが絶対的に不足していたことや、生体移植で健康な人間の精神並びに肉体に苦痛を与えることを回避する[注 1]ため「手術で摘出したが腎機能そのものは利用できる腎臓」をfree kidneyと呼び[1][2]、腎移植のドナーとして利用することが行われた。なお「free kidney」には腎臓そのものの問題ではなく、体内に埋め込める人工チューブに良いものがない頃「水頭症の治療の排水管として使用するため患者の片方の尿管を利用し、腎臓は健全だが排尿不能になったもの。」なども存在した[3]

歴史

日本における初の腎臓移植（1956年）も昇汞中毒による急性腎不全患者の回復までのつなぎとして「突発性腎出血患者の摘出腎臓」を移植したものであり、1965年にも血乳糜尿患者と突発性腎出血患者をドナーにそれぞれ一回づつ移植が行われた。日本以外においても、GoodwinとMartin（1963）、Lawrence（1965）などが尿管瘻患者をドナーに移植を行い、Lawrenceの場合は軽度の水腎症と細菌感染もあったがレシピエントは9か月以上生存した[4]、日本国内に限っても、後述の万波の「修復腎移植」までに泌尿器疾患患者の治療による摘出腎を使った例として

  • 1966年11月に行われた「突発性腎出血患者39歳♂の摘出腎を33歳♂に移植」[5]
  • 年代は不明だが1968年9月発行の論文に記載された（つまりこれ以前）「突発性腎出血患者33歳♀の摘出腎を30歳♂に移植」[6]
  • 1966年から1967年にかけて行われた出血腎3件[注 2]と水腎症1件のドナーからの移植[7]。
  • 1971年の10月に行われた「本態性腎出血患者28歳♀の摘出腎を36歳♂に移植」[8]

といったものがあるが、倫理面で言えば当初から死体ドナーが最良で、移植臓器としての適性でいえば早くから長期生存が見込まれるようになった血縁者からの生体移植が最良（free kidneyは基本的に無血縁者からの生体移植になる）のため、1960年代になると最初の3年度のみで世界的に腎移植のなかでこうした「free kidney」の占める率は1961年度の5/23例（約22％）から1963年度の11/222例（約5％）にまで減少していった[9]、 さらに1960年代後半以後は次第に技術進歩で腎臓の治療が容易になって摘出の必要がなくなることが増え、手術で摘出するほどの腎臓は機能が低下してたり正常なものより手術がやりにくかったことで「仮にあったとしてもドナーにしない」という了解になってきたため[10]。こちらは日本国内のデータだが1978年末時点で「非血縁者の生体移植（「free kidney」移植はこれの一部になる）」の例が1964年以前はそれなりにある（腎移植81例中の32例）もののその後激減して1970年から1976年は腎移植自体の総数は増えているのに非血縁者生体移植は毎年1人いるかどうかという状況になっており、1977年以後は「非血縁者生体移植」自体は増えてはいるものの「昔は非血縁者、病的腎を移植するようなことが行われた時代もあります。」とfree kidney移植は1979年にこの論文を書いた園田孝夫に過去の手法として語られる扱いになっている[11]。

しかしその後もドナー不足は慢性化しており、万波誠を中心とした医師がfree kidneyを使った移植（万波誠は「修復腎移植」という表現を使用）を1991年1月から行っていた。第1例の場合は呉共済病院で行われた「腎動脈瘤の75歳♂のドナーから動脈瘤を切除し44歳♂に移植」というものであり、このような動脈瘤（非感染性の疾患）のあった腎移植自体は万波に限らず同年に広島大学で2件行われており、以後1993年から2003年までの10年間で万波と無関係の5つの病院で合計8件行われた記録（同時期に万波は1991年の手術を含めて6件行っている）があり、当時の新聞においても万波誠を糾弾するような記述はなかった。問題となったのは2006年に万波誠がいた宇和島徳洲会病院で移植時に臓器売買問題があったとして彼も捜査を受けた際（結局臓器売買の件では万波誠や宇和島徳洲会病院は事件に関与してないとなった）、これまでの移植手術で腫瘍（悪性のもの含む）を使用したことが分かり、「がんの腎臓を移植に用いるなど絶対に禁忌だ」と非難されたのが始まりだった[12]（後述の病気腎移植問題を参照）。

各国の現状

日本

前述のように1970年代初頭までは条件が合えばfree kidneyを使用するケースがあったが、臓器移植後は免疫抑制剤で免疫が低下することからドナー、レシピエントともに、活動性の感染症や進行性の悪性腫瘍を合併している場合は適応外とされ移植に使用されず（日本臓器移植ネットワークの規定より）、例外的に「ドナーに原発性の脳腫瘍があるだけの場合」はそこからがん細胞が出ていかないので移植に使用してよいことになっている。 また感染症でも腎臓移植の場合C型肝炎ウィルスにドナー・レシピエント双方が感染している場合は、特例で移植が認められている（逆にレシピエントがC型肝炎感染者の場合、非感染者から提供の意思があっても適応外）[13]。

その他の感染症については患者の状態次第ではあるが、免疫抑制剤を使用するという移植に固有の理由により、感染症の治療を終えてから行うのが基本となっている。

しかし一般的には腎臓含め、それ以外のなんらかの疾患がある場合、患者の腎臓を治療以外の目的で摘出することはドナーの腎機能及びQOLを低下させるとの理由により基本的に禁忌とされてきた。これは血縁者間の生体腎移植が多く、術後のドナーの生活を重視するという日本ならではの背景にも大きく影響されている。

日本では2007年に日本移植学会が「医学的な妥当性はない」との見解を発表し、同年に厚生労働省も原則としていたが、2017年10月に厚生労働省の審査部会は厳しい条件の下で先進医療として認めることを決定した[14]。

2019年1月31日付で厚生労働省は、入院費など一部に保険がきく先進医療として実施することを官報に告示した[15][16]。

オーストラリア

オーストラリアでは60歳以上もしくは重篤な合併症を持つレシピエント限定ではあるが、死体ドナーからの移植3例を含む小径腎腫瘍患者をドナーとした43例の報告がある。ただし、万波移植と違って、病腎摘出とレシピエントの手術は異なる医師によって行われた[17]。

アメリカ合衆国

アメリカ合衆国でも、今まで使われていなかった機能の落ちた腎臓を使用する取り組みが行われている、ただしこれは病気腎ではなく、Expanded-Criteria Donor (ECD)、機能低下腎と呼ばれており、アメリカにおいても悪性腫瘍の臓器をもちいた移植は論文報告での実験レベルである。

病気腎移植問題

2006年、宇和島徳洲会病院において臓器売買事件（宇和島臓器売買事件）が発覚した。その調査の過程で臓器売買事件の手術の執刀を行っていた徳州会病院泌尿器科部長である医師万波誠が病気腎移植を行っていたことを明らかにした。この病気腎移植については、当初摘出の必要のなかった患者の腎臓を摘出した、万波が独断で実験的な医療を行い患者を危険にさらしたなど強い批判が起きたが、一方で病気腎移植が臓器不足の現状を変える可能性を持つなどといった擁護論もあった。

論点

ドナーの保護や任意性について
  • 強制による臓器提供などがないようにドナーの任意性を保つために、移植医はドナーに直接関わってはならないのが国際的な方向性である。実際にオーストラリアで行われた病気腎移植ではドナーとレシピエントの執刀医は区別されている[17]。また一部のドナーからは事前に臓器提供についての説明はなかった、きちんと検査し、できることなら（腎臓を）返して欲しかったとの証言もあり、万波らの説明と矛盾している[18]。
レシピエントがB型肝炎ウイルスに感染しその後膵炎で死亡したことについて
  • 移植当時、ドナーのB型肝炎ウイルスに感染力があることは既知であった[19]。レシピエントに「感染性の危険はほぼない」と説明した上での移植であれば、仮に患者本人が納得していても、虚偽の情報提供による同意となり、十分なインフォームドコンセントをとったことにはならない（こういうことがあるから、きちんと文書で記録を残すべきなのだ）。実際に移植を受けた2人のレシピエントのうちの1人が術後にHBs抗原が陽性化し、その患者は肝障害および膵炎を起こして死亡している。B型肝炎ウイルスは重篤な膵炎を引き起こしうることが知られており[20]、死亡との因果関係は否定できない。1人しか感染していないことについても、感染力自体は強くはないため（ないわけではない）、そういった状況は充分にありうる[注 3]。
ネフローゼ症候群での腎臓摘出について
  • 腎臓内科医へのコンサルトがなされておらず、十分な内科的加療を受けていたという確証が得られない[21]。ネフローゼ症候群での腎臓摘出は内科的治療の発達した現在ではほぼ行われておらず、両腎摘出は医学的に妥当とは判断できない[22]。
腎動脈瘤での腎臓摘出について
  • 全摘出が妥当だと判断したわりには、その動脈瘤を治療せず腎臓を移植に使っており、判断根拠が矛盾している。また立ち会った外科医からも摘出は必要なかったという証言が出ている[23]。
レシピエントの選定について
  • レシピエント選択に一定の基準がなく、公平・公正が考慮されていない[21]。
倫理委員会等、第三者の監視がなかった点について
  • 反対されるのが明らかなため第三者に相談しなかった。
  • 倫理委員会において検討・承認が多くの場合得られておらず、医療機関の管理者も病腎移植の医学的、倫理的意義を理解していない[21]。

その後の経過

調査結果により万波の行った病気腎移植は生着率、生存率が著しく低いとの報告があった。また調査委員会はドナーの腎臓摘出は多くの場合不適切だったとした。これを受けた厚生労働省は病気腎移植は現時点では医学的妥当性がないとして臨床研究以外の病気腎移植を原則禁止する方針を打ち出した。また日本移植学会含め関連学会は公式声明により批判を行った。ただ、これらについて病気腎移植そのものについては否定しないとしながらも病気腎移植普及への道筋を示していないこと、また調査委員会の報告書の中にドナーの外科的な治療について医療現場の実情と異なる記述も一部見られることなどから、当初から手続き論に終始しており建設的でなく、まず結論ありきで客観的な分析が出来ていないとする批判がある。一方で宇和島徳洲会病院が組織した調査委員会ではほぼ全例が妥当だったとする正反対の判断がなされた。しかしながらこの委員会のメンバーについてもほとんどすべてが万波の擁護者であったりといった偏った人選であったため客観性に欠けるとの批判があった。

問題発覚後、万波のグループへの批判は大きかったが、一方で病気腎移植を受けた患者の中には、万波を支持する声は根強く、「万波医師を支援する会」や「移植への理解を求める会」などの団体が署名活動や講演会を開催する等の活動をしている。しかしこのように公式に支持を表明した患者団体は少なく日本最大の移植患者団体である日本移植者協議会を中心とする臓器移植患者団体連絡会は病気腎移植そのものの将来的な実施については支持しながらも、万波の行った病気腎移植に関してはドナー側の治療が不十分だった疑いがある等の理由により否定する公式声明をだしている。

2008年、病気腎移植は通常の保険診療にあたらず診療報酬の不正請求にあたるとの見解が厚生労働省よりだされ、宇和島市立病院と宇和島徳洲会病院は保険診療の停止処分、また万波個人についても保険医資格取り消しの処分が検討されている。宇和島市立病院については地域医療の空白を回避するという事情も考慮され通常5年の処分期間を1ヶ月に短縮することで病院側も受け入れる見込みであるが、宇和島徳洲会病院側は処分を不服とし徹底抗戦の構えを見せている。2月、徳洲会病院の処分について聴聞会が開かれたが、この席に厚生労働省の職員が出席したことが行政手続法に違反しているとの徳洲会側からの批判があったことから聴聞会は開催されず延期された。
2月、病気腎移植問題を中立的に検証し評価することを目的として修復腎移植を考える超党派の会が発足。数度の会合を経て同年5月、会は万波の行為については疑問が残るとしながらも、過去にも複数例の病気腎移植が日本国内で行われており、厚生労働省の原則禁止という方針は実際的ではないとし、早期に関係学会とも協議の上、病気腎移植を行えるようにとの提言を行った。この提言に対し、日本移植学会は「提言自体はありがたい」としながらも、医療的な側面からかなりの誤解があるとし、病気腎移植に慎重な姿勢を崩さなかった。また、会見において、万波の論文について虚偽の記載がある（インフォームド・コンセントを充分に行っておらず書面も残していなかったが、行っていたとした等）と批判を行った。この批判について、万波は「自分の書いた部分ではないので」として、肯定も否定もしなかった。

12月、万波を支援する会の代表を中心とした患者数名が、病気腎移植の原則禁止によって、移植を受ける機会を奪われ生存権を侵害された、また精神的な苦痛を受けたとして、日本移植学会幹部を相手取り、保険医療による病気腎移植の解禁と、慰謝料として数百万から1000万、総額約6000万円の支払いを求めて、松山地裁に提訴した。また今後、厚生労働省に対しても同様の訴訟を起こすとしている。

2009年12月30日、宇和島徳洲会病院で、万波が中心となり、協力病院である広島県の呉共済病院とともに病気腎移植を国の指針に基づく臨床研究として再開した。術後の経過はドナー、レシピエントともに順調という。

2010年2月、がんと誤診され万波誠の弟である万波廉介の執刀で腎臓を摘出されて「病気腎移植」に使われ精神的苦痛を受けたとして、岡山県内の73歳の女性が、備前市の市立病院を運営する同市を相手に、約3700万円の損害賠償を求める訴訟を岡山地裁に起こした[24]。

2014年10月28日、松山地裁は「（日本移植学会の主張は）医学的妥当性に関する意思表明であり、違法性は無い」として、患者側の訴えを退ける判決を言い渡した[25]。

フィクション

この一件とその前の臓器売買事件を基にした小説として久間十義「禁断のスカルペル」が2015年に書かれている。

外部リンク

（万波医師の行った病気腎移植について）

以下3つはいずれも執筆者に万波誠がかかわっている修復腎移植に関する講演や論文の抜粋で『日本泌尿器科学会雑誌』（社団法人 日本泌尿器科学会）に2011年から2017年に発表されたもの

  • 小川 由英、小林 智治、松本 秀一朗、他「OP-257 小径腎腫瘍を用いた修復腎移植5例の経験(腎不全・透析・移植,一般演題口演,第99回日本泌尿器科学会総会)」、doi:10.5980/jpnjurol.102.383_5。 、2011年102巻2号 p.383。
  • 松本祐一、小島啓明、城間伸雄、他「11 当院で行った修復腎移植の1例」、doi:10.11386/jst.50.6_657。 、2015年50巻6号、p.660-661。
  • 光畑直喜、小川由英、小島啓明、他「6.親族間修復腎移植の1例」、doi:10.11386/jst.52.4-5_470。 、2017年52巻4-5号、p.472。

注釈

  1. ↑ ただし1960年代に入るまでは腎移植は拒絶反応が本格化するまでの2・3週間程度しか機能が持たなかったので、急性腎不全の無尿期を乗り切るために行われる目的（園田、他（1966）p.52）が基本であり定着は目指しておらず使い捨てを想定していた点に注意。
  2. ↑ 年齢・性別が該当しないので上記の突発性腎出血患者からの「39歳♂→33歳♂」と「33歳♀→30歳♂」の移植2件はこの件に含まれていない。
  3. ↑ 同様な事例として、2013年11月末に報道されたエイズウイルス（ＨＩＶ）に感染した献血者の血液が患者2人に輸血された事例がある。2人の患者のうち60代男性の患者には感染が確認されている一方で、80代女性は複数の血液検査の結果、感染していないことが判明した。 もう１人の輸血患者はＨＩＶ感染なし 献血問題 - ニュース - アピタル（医療・健康）

出典

  1. ↑ 雨宮 浩「脳死と臓器移植」、doi:10.34328/jcl.32.3_396。『刑法雑誌』1992年32巻3号、日本刑法学会、p.398
  2. ↑ 園田（2010）p.3　
  3. ↑ 園田（2010）p.3
  4. ↑ 園田、他（1966）p.54
  5. ↑ 田中 義憲「同種移植腎における組織化学的研究」、doi:10.5980/jpnjurol1928.58.6_608。『日本泌尿器科學會雑誌』1967年58巻6号、社団法人 日本泌尿器科学会、p.620-621。
  6. ↑ 稲生（1968）p.25
  7. ↑ 稲生（1968）p.30
  8. ↑ 諸岡 成徳、池田 隆夫、太田 明生「術後2年1カ月生存した腎移植の1例」、doi:10.2169/naika.60.240。『日本内科学会誌』1971年60巻3号、一般社団法人 日本内科学会、p.241
  9. ↑ 園田、他（1966）p.53第3表「Kidney transplant Resistry (Murray et al.1964)」
  10. ↑ 園田（2010）p.5
  11. ↑ 園田・前川（1979）p.534
  12. ↑ “修復腎移植訴訟　第５回口頭弁論・詳細(１)”. 関係者レポート-NPO法人移植への理解を求める会 (2010年5月11日). 2026年8月12日閲覧。“『準備書面(６)』”. 2026年8月12日閲覧。p.3-6・7-9「修復腎移植の実施例」。
  13. ↑ 『2024臓器移植ファクトブック』 日本移植学会広報委員会編、p.40
  14. ↑ 厚労省部会　病気腎移植の先進医療、条件付き承認 日本経済新聞 2017年10月19日
  15. ↑ “病気腎移植、先進医療に…厚労省が官報告示”. yomiDr. / ヨミドクター（読売新聞）. 読売新聞 (2019年2月5日). 2019年2月5日閲覧。
  16. ↑ “官報平成31年1月31日版 号外第19号”. 独立行政法人国立印刷局. p. 91 (2019年1月31日). 2019年2月5日閲覧。
  17. 1 2 Nicol DL et.al, Kidneys from patients with small renal tumours: a novel source of kidneys for transplantation., BJU Int. 102(2):188-92(2008)
  18. ↑ 移植の事前説明なし ドナー女性が証言，四国新聞社，2006.11.12
  19. ↑ 日本消化器病学会雑誌98巻P206-213（2001年） 肝疾患における肝炎ウイルスマーカーの選択基準（3版）
  20. ↑ Cavallari A et.al, Fatal necrotizing pancreatitis caused by hepatitis B virus infection in a liver transplant recipient., J Hepatol. 1995 Jun;22(6):685-90
  21. 1 2 3 病腎移植に関する学会声明（日本移植学会、日本泌尿器科学会、日本透析医学会、日本臨床腎移植学会）
  22. ↑ ネフローゼ症候群を呈するドナーからの生体腎移植に関する意見書,日本腎臓学会
  23. ↑ 腎臓摘出必要なかった/立ち会った外科医証言，四国新聞社，2006.11.08
  24. ↑ 誤診で腎臓摘出、元患者が備前市を賠償提訴 岡山地裁 朝日新聞 2010年2月6日
  25. ↑ 病気腎移植損賠訴訟:原告の請求棄却−−松山地裁判決 毎日新聞 2014年10月28日

参考文献